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新疆启动规范使用医保基金行为专项治理


发布日期:2020-07-22 22:01   来源:未知   阅读:

乌鲁木齐晚报全媒体讯(记者史传芝 梁淑芳)重复收费、超医保支付范围、套餐式治疗??????若医保定点医疗机构存在这些不合理收费、不规范诊疗以及虚构服务等行为和问题,将受到相应处罚。

医疗保障基金是人民群众的“保命钱”。7月14日,记者从自治区医疗保障局了解到,为强化医保基金监管工作合力,督促定点医疗机构健全内部医保管理制度,提升医保管理水平和风险防控能力,切实维护医保基金安全,该局联合自治区卫生健康委发布《关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的通知》,决定在全疆范围内开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理。

此次专项治理,将采取定点医疗机构自查整改,医保和卫生健康部门抽查复查、飞行检查等措施,覆盖全疆所有医保定点医疗机构,重点治理自2018年以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医疗服务行为和医疗费用,并针对不同类型医疗机构及其诊疗服务行为,实施分门别类“对症治理”。

对公立医疗机构,将重点治理违规收费、重复收费、超医保支付范围、无指征诊疗、套餐式检查、套餐式治疗、高套病种、将临床实验项目违规纳入医保报销等行为;对非公立医疗机构,将重点治理虚假结算、人证不符、诱导住院、无指征住院等行为。

定点医疗机构自查整改将于7月31日截止。在此之前,主动足额退回违法违规所得,全部整改到位的定点医疗机构,可依法依规从轻、减轻或免于处罚。自查整改期限结束后,在抽查复查或飞行检查中,发现定点医疗机构自查整改不力,未按时足额退回违法违规所得,或仍然存在违法违规使用医保基金行为的,将依法依规从重处罚,并公开曝光。

自查整改结束,各统筹区医保部门将联合卫生健康部门开展抽查复查、飞行检查,对整改不及时、不到位的,依法依规从严从重处理。对于违法违规行为性质恶劣、情节严重的公立医疗机构,相关问题线索将移交同级纪检监察机关,按规定追究医疗机构领导班子及有关责任人的责任。

继续阅读:专项治理具体针对六大问题

此次专项治理的具体内容包括对不合理收费、不规范诊疗、过度检查和不合理用药问题等的治理。

不合理收费问题包括:将收费诊疗项目分解成多个项目收费;将已有明确项目内涵的诊疗项目重复计费;超出规定的收费标准收费;未批准纳入医保支付的自创医疗服务按医保价格项目收费;各套餐项目之间重复收费;高套病种(病组)结算等。

串换项目(药品)问题包括:将目录外药品、诊疗项目、医用耗材串换为目录内收费;将低价药品、诊疗项目、医用耗材套用高价收费;将医保目录内药品、诊疗项目让患者自费,侵害患者利益等。

不规范诊疗问题包括:将患者的住院诊疗过程分解成二次及以上住院治疗;收治明显未达到住院指征的患者入院治疗;超医保目录支付限定范围使用药品或医用耗材纳入医保结算的。

虚构服务问题包括:伪造、变造、虚构医疗服务结算;伪造患者信息结算;冒名顶替住院、挂床住院、虚构医疗服务;伪造、变造财务凭证与进销存票据结算等;虚记或多记药品、耗材、诊疗项目、医疗服务设施费用等虚假诊疗行为。

过度检查和不合理用药问题包括:不合理使用套餐式检查,将部分非常规检查项目打包组套纳入常规检查;未严格遵循合理用药原则,不依据相关疾病诊疗规范、用药指南和临床路径合理开具处方等问题。

还有其他违法违规问题,比如开展与自身资质不符的诊疗服务并纳入医保结算;将药物临床试验项目违规纳入医保结算;私自为未获得定点资格的医疗机构转接医保网络结算等。